処方アイウェアのオンライン購入方法

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

Advantica
宛先：クレーム部門
私書箱 8510
St. Louis, MO 63126
Fax: 314-849-4830、もしくは 800-501-8432
ビジョンカスタマーサービス: 866-425-2323

注意： 契約外医療機関の払い戻し請求は、購入日から1年以内に行う必要があります。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

FEP Blue Vision
私書箱 2010
Latham, NY 12110-2010
Fax: 314-849-4830 または 800-501-8432
ビジョンカスタマーサービス: 866-425-2323

注意：  払い戻し請求は、購入した年の翌年の 12月31日までに行う必要があります。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

Vision Care Processing Unit
私書箱 1525
Latham, NY 12110
Fax: 314-849-4830 または 800-501-8432
ビジョンカスタマーサービス: 866-425-2323

注意: 契約外医療機関の払い戻し申請フォームは、購入日から180日以内に提出する必要があります。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

EyeMed Vision Care
宛先: OON クレーム
私書箱 8504
Mason, OH 45040-7111

注意： 契約外医療機関の払い戻し請求は、購入日から1年以内に行う必要があります。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

Humana Vision Care Plan
宛先: クレーム
私書箱 14311
Lexington, KY 40512-4311

注意： 契約外医療機関の払い戻し請求は、購入日から1年以内に行う必要があります。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

National Vision Administrators (NVA)
宛先: クレーム部門
私書箱 2187
Clifton, NJ 07015
請求フォームと領収書を以下の宛先にご提出ください：
電子メール: visionclaims@e-nva.com
FAX: (973) 574-2430

注意： 契約外医療機関の払い戻し請求は、購入日から1年以内に行う必要があります。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

Spectera請求部門
私書箱30978
Salt Lake City, UT 84130
Fax: 248-733-6060
カスタマーサービス: 800-638-3120

注意：  契約外医療機関の払い戻し申告は、明細付き領収書と以下の情報を添えて提出する必要があります：加入者の氏名と住所、患者の氏名と生年月日、加入者の固有ID番号。この番号は、会員カードで、Specteraのウェブサイトで、または1-800-638-3120に電話することで確認できます。便利にご利用いただけるよう、当社の契約外医療機関の空白の払い戻し申請フォームにご記入いただけます。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

Superior Vision Services
宛先：クレーム処理部門
私書箱 967
Rancho Cordova, CA 95741
Fax: 916-852-2277

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

UnitedHealthcare Vision
宛先: クレーム部門
私書箱 30978
Salt Lake City, UT 84130
Fax: (248) 733-6060

注意: 払い戻しを受けるには（購入日が異なる場合でも）、サービスや商品の領収書をまとめて同時に提出してください。雇用主のビジョンケアプランでのサービス利用頻度に応じて、1回限りの払い戻しが受けられます。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

Vision Benefits of America
300 Weyman Plaza, Suite 400
Pittsburg, PA 15236-1588

注意: 契約外医療機関の払い戻し請求は、購入日から 90 日以内に行う必要があります。

記入済みの払い戻し申請フォームとOliverPeoples.comの明細付き領収書を以下へ提出してください：

Vision Service Plan
宛先：クレームサービス
私書箱 385018
Birmingham, AL 35238-5018

注意： 契約外医療機関の払い戻し請求は、購入日から1年以内に行う必要があります。

（PDFファイル）